Лист Б. Сведения об общественном объединении, действующем без образования юридического лица, намеревающемся действовать в качестве иностранного агента

1

Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)

2

Дата создания

3

Органы (наименование органа, функции)

3.1

3.2

3.3

4

Отделения и иные структурные подразделения

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

5

Территориальная сфера деятельности

6

Количество участников (членов)

7

Адрес, по которому осуществляется связь

8

Должность

9

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

9.1

Гражданство (при наличии)

9.2

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)/квартиры

Корпус (строение)

10

Номер телефона, по которому осуществляется связь

11

Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений

12

Сайт/доменное имя информационного ресурса