Приложение № 3
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.11.2022 № 305
(в ред. Приказа Минюста России 
от 26.03.2024 № 82)
Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Форма заявления лица, намеревающегося действовать
в качестве иностранного агента, о включении в реестр
иностранных агентов
В Министерство юстиции Российской Федерации
Заявление лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного
агента, о включении в реестр иностранных агентов

(наименование российского или иностранного юридического лица/общественного объединения, действующего без образования юридического лица/иного объединения лиц/иностранной структуры без образования юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента)
являющееся(ийся):
юридическим лицом (Лист А)		
общественным объединением, действующим без образования
юридического лица (Лист Б)		

иным объединением лиц (Лист В)		

иностранной структурой без образования юридического лица (Лист Г)		

физическим лицом (Лист Д)		
в соответствии с частью 1 статьи 7 Федерального закона от 14.07.2022 № 255-ФЗ «О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием» заявляет о намерении действовать в качестве иностранного агента и включении в реестр иностранных агентов.
Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист А
Сведения о юридическом лице, намеревающемся действовать
в качестве иностранного агента
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Основной государственный регистрационный номер
российского юридического лица		

3	Идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)		

4	Наименование регистрирующего органа в стране регистрации
и регистрационный номер (иной идентификатор) или его аналог (если имеется) для иностранного юридического лица		
5	Наименование страны регистрации в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
6	Адрес места нахождения юридического лица в Российской Федерации/адрес в пределах местонахождения иностранного юридического лица в стране регистрации		
7	Сведения о руководителе:	
7.1	Должность		
	Дата избрания на должность		
	Сроки полномочий		
	Реквизиты документа, подтверждающего назначение
на должность		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист А
7.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
7.3	Гражданство (при наличии)		
7.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда
и кем выдан)		
7.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской
Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
7.6	Адрес места жительства
в стране регистрации		
8	Наименования органов	
8.1		
8.2		
8.3		
9	Контактный номер телефона		
10	Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений		
11	Сайт/доменное имя информационного ресурса		
12	Территория осуществления деятельности		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Б
Сведения об общественном объединении, действующем
без образования юридического лица, намеревающемся действовать
в качестве иностранного агента
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Дата создания		
3	Органы (наименование органа, функции)	
3.1		
3.2		
3.3		
4	Отделения и иные структурные подразделения	
4.1			
4.2			
4.3			
4.4			
4.5			
5	Территориальная сфера деятельности		
6	Количество участников (членов)		
7	Адрес, по которому осуществляется связь		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист Б
8	Должность		
9	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
9.1	Гражданство (при наличии)		
9.2	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, его номер,
когда и кем выдан)		
9.3	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской
Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
10	Номер телефона, по которому осуществляется связь		
11	Адрес электронной почты для отправки юридически
значимых сообщений		
12	Сайт/доменное имя информационного ресурса		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист В
Сведения об ином объединении лиц, намеревающемся
действовать в качестве иностранного агента
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Дата создания		
3	Адрес, по которому осуществляется связь		
4	Количество участников (членов)		
5	Информация о лице, исполняющем функции руководителя	
5.1	Должность (при наличии)		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда
и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист В
6	Номер телефона, по которому осуществляется связь		
7	Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений		
8	Сайт/доменное имя информационного ресурса		
9	Территория осуществления деятельности		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Г
Сведения об иностранной структуре без образования
юридического лица, намеревающейся действовать в качестве
иностранного агента
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Организационная форма		
3	Наименование страны, в которой учреждена иностранная
структура без образования юридического лица,
в соответствии
с Общероссийским
классификатором стран мира		
4	Регистрационный номер (иной идентификатор) в государстве учреждения или его аналог (при наличии)		
5	Информация о руководителе	
5.1	Должность		
5.2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
5.3	Гражданство (при наличии)		
5.4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда
и кем выдан)		
5.5	Адрес места жительства (пребывания) в государстве учреждения		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист Г
5.6	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
6	Иные сведения, идентифицирующие
иностранную структуру без образования юридического лица		
7	Номер телефона, по которому осуществляется связь		
8	Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений		
9	Сайт/доменное имя информационного ресурса		
10	Территория осуществления деятельности		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Д
Сведения о физическом лице, намеревающемся действовать
в качестве иностранного агента
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
2	Дата рождения		
3	Гражданство (при наличии)		
4	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
5	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)		
6	Дата въезда на территорию Российской Федерации и данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
7	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		

7.1	СНИЛС (при наличии)	
8	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
9	Адрес места жительства (пребывания) иностранного гражданина, лица без гражданства на территории иностранного государства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Д
10	Номер телефона, по которому осуществляется связь		
11	Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений		
12	Сайт/доменное имя информационного ресурса		
13	Территория осуществления деятельности		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Раздел I. Сведения о деятельности, планируемой к осуществлению
лицом, намеревающимся действовать в качестве иностранного агента
1	Деятельность, планируемая к осуществлению лицом,
намеревающимся действовать в качестве иностранного агента:	
	политическая деятельность			
				
	целенаправленный сбор сведений в области военной,
военно-технической деятельности Российской Федерации 2			

	распространение предназначенных для неограниченного
круга лиц сообщений и материалов 3			

	участие в создании сообщений и материалов			
				
	финансирование целенаправленного сбора сведений			
				
	финансирование распространения сообщений и материалов
и (или) участия в создании сообщений и материалов			
				
2	В целях оказания влияния на выработку и реализацию государственной политики, формирование органов публичной власти, на их решения и действия планируется осуществление политической деятельности в сфере:	
	государственного строительства		
	защиты основ конституционного строя Российской Федерации		
	федеративного устройства Российской Федерации		
	защиты суверенитета и обеспечения территориальной целостности Российской Федерации		
	обеспечения законности, правопорядка		
	государственной и общественной безопасности		
	обороны страны		
	внешней политики		
	социально-экономического и национального развития Российской Федерации		
	развития политической системы		
	деятельности органов публичной власти		
	законодательного регулирования прав и свобод человека и гражданина		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	

3	Осуществление политической деятельности планируется
в форме:	
3.1	участия в организации и проведении публичных мероприятий в форме собраний, митингов, демонстраций, шествий или пикетирований либо в различных сочетаниях этих форм, организации и проведении публичных дебатов, дискуссий, выступлений		
3.2	участия в деятельности, направленной на получение определенного результата на выборах, референдуме, в наблюдении за проведением выборов, референдума, формировании избирательных комиссий, комиссий референдума, в деятельности политических партий		
3.3	публичных обращений к органам публичной власти, их должностным лицам, а также иных действий, оказывающих влияние на деятельность этих органов и лиц, в том числе направленных на принятие, изменение, отмену законов или иных нормативных правовых актов		
3.4	распространения, в том числе с использованием современных информационных технологий, мнений о принимаемых органами публичной власти решениях и проводимой ими политике		
3.5	формирования общественно-политических взглядов и убеждений, в том числе путем проведения опросов общественного мнения и обнародования их результатов или проведения иных социологических исследований		
3.6	вовлечения граждан, в том числе несовершеннолетних, в деятельность, указанную в подпунктах 3.1 – 3.5 пункта 3 настоящего раздела		
3.7	финансирования деятельности, указанной в подпунктах 3.1 – 3.6 пункта 3 настоящего раздела		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	
Раздел II. Сведения об иностранных источниках, под иностранным
влиянием которых планируется осуществление лицом
деятельности в качестве иностранного агента
1	Осуществление лицом деятельности в качестве иностранного
агента планируется под иностранным влиянием:	
				
	иностранного государства (Лист Е)			
				
	органа публичной власти иностранного государства (Лист Ж)			
				
	международной или иностранной организации (Лист З)			
				
	иностранного гражданина (Лист И)			
				
	лица без гражданства (Лист К)			
				
	иностранной структуры без образования
юридического лица (Лист Л)			

	лица, уполномоченного источниками, указанными
в пунктах 1 – 6 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ (Лист М)			

	гражданина Российской Федерации, получающего денежные
средства и (или) иное имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ, или
действующего в качестве посредника при получении
таких денежных средств и (или) иного имущества (Лист Н)			

				
	российского юридического лица, получающего денежные
средства и (или) иное имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ, или
действующего в качестве посредника при получении
таких денежных средств и (или) иного имущества (Лист О)			

				
	российского юридического лица, бенефициарными
владельцами которого в значении, определенном
пунктом 8 статьи 6.1 Федерального закона от 07.08.2001
№ 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма» (Собрание законодательства Российской Федерации,
2001, № 33, ст. 3418), являются иностранные граждане или лица без
гражданства (Лист П)			

				
	лиц, находящихся под влиянием источников,
указанных в пунктах 1 – 9 части 1 статьи 3
Закона № 255-ФЗ (Лист Р)			

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Е
Иностранное государство
1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического
лица		
2	Наименование государственного органа власти иностранного государства		
3	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)
в соответствии со статьей 2 Закона № 255-ФЗ при осуществлении видов деятельности, указанных
в статье 4 Закона № 255-ФЗ		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Ж
Орган публичной власти иностранного государства
1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического
лица		
2	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
3	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист З
Международная или иностранная организация
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		
3	Регистрационный номер, присвоенный при учреждении		
4	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист И
Иностранный гражданин
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
2	Гражданство		
3	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
6	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс							
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
7	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист К
Лицо без гражданства
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
2	Наименование страны постоянного пребывания/проживания
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
3	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства (при наличии)		
6	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс							
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
7	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Л
Иностранная структура без образования юридического лица
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Организационная форма		
3	Наименование страны, в которой учреждена иностранная
структура без образования юридического лица,
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист М
Лица, уполномоченные источниками, указанными
в пунктах 1 – 6 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
2	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист М
	Регистрационный номер
(иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог
(при наличии) для иностранного юридического лица
и иностранной структуры без образования юридического лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического
лица, иностранной структуры без образования юридического лица
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
3	Основание полномочия		
4	Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)		
5	Сведения об иностранном источнике:	
5.1	Иностранное государство		
5.1.1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
5.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
5.2	Орган публичной власти иностранного государства	
5.2.1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
5.2.2	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
5.3	Международная или иностранная организация:	
5.3.1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	
Лист М
5.3.2	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		
5.4	Иностранный гражданин		
5.4.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
5.4.2	Гражданство		
5.4.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
5.4.4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5.5	Лицо без гражданства	
5.5.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
5.5.2	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
5.5.3	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
5.5.4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	
Лист М
5.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
5.6.1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
5.6.2	Организационная форма		
5.6.3	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Н
Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства
и (или) иное имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ, или действующий
в качестве посредника при получении таких денежных
средств и (или) иного имущества
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
2	Дата рождения		
3	Идентификационный номер налогоплательщика		

4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
4.1	СНИЛС (при наличии)		
5	Гражданин Российской Федерации:	
	получает денежные средства и (или) иное
имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
	действует в качестве посредника при получении
денежных средств и (или) иного имущества
от источников, указанных в пунктах 1 – 7
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
6	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации:	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист Н
7	Сведения об иностранном источнике:	
7.1	Иностранное государство	
7.1.1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
7.1.2	Наименование государственного органа иностранного государства		
7.2	Орган публичной власти иностранного государства	
7.2.1	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
7.2.2	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
7.3	Международная или иностранная организация:	
7.3.1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
7.3.2	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		
7.4	Иностранный гражданин		
7.4.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
7.4.2	Гражданство		
7.4.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
7.4.4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	
Лист Н
7.5	Лицо без гражданства	
7.5.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
7.5.2	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
7.5.3	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
7.5.4	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
7.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
7.6.1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
7.6.2	Организационная форма		
7.6.3	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
7.7	Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 – 6
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ:	
7.7.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	
Лист Н
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
7.7.2	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица
и иностранной структуры без образования юридического лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического
лица, иностранной структуры без образования юридического лица
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	
Лист Н
7.7.3	Основание полномочия		
7.7.4	Сведения об иностранном источнике:	
7.7.4.1	Иностранное государство		
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование
государственного органа иностранного государства		
7.7.4.2	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
7.7.4.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
7.7.4.4	Иностранный гражданин		
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	
Лист Н
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
7.7.4.5	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для
лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
7.7.4.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное
и, если имеется,
сокращенное)		
	Организационная форма		
	Наименование страны,
в которой учреждена
иностранная структура без образования юридического
лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист О
Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и (или)
иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 – 7 части 1
статьи 3 Закона № 255-ФЗ, или действующее в качестве посредника
при получении таких денежных средств и (или) иного имущества
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Основной государственный регистрационный номер		

3	Идентификационный номер налогоплательщика		

4	Российское юридическое лицо:	
	получает денежные средства и (или) иное
имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
	действует в качестве посредника при получении
денежных средств и (или) иного имущества
от источников, указанных в пунктах 1 – 7
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
5	Сведения об иностранном источнике:	
5.1	Иностранное государство:	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование государственного органа власти иностранного государства		
5.2	Орган публичной власти иностранного государства:	
	Наименование иностранного государства		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
5.3	Международная или иностранная организация:	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист О
	Полное наименование		
	Наименование иностранного государства		
5.4	Иностранный гражданин:	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
5.5	Лицо без гражданства:	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	
Лист О
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства (при наличии)		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
5.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Полное наименование		
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная
структура без образования юридического лица,
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
5.7	Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 – 6
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ:	
5.7.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	
Лист О
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
5.7.2	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	
Лист О
5.7.3	Основание полномочия		
5.7.4	Сведения об иностранном источнике:	
5.7.4.1	Иностранное государство		
	Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование
государственного органа иностранного государства		
5.7.4.2	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического
лица		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
5.7.4.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
5.7.4.4	Иностранный гражданин		
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	
Лист О
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5.7.4.5	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для
лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
	Данные документа, удостоверяющего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
5.7.4.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Организационная форма		
	Наименование страны,
в которой учреждена
иностранная структура без образования юридического
лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист П
Российское юридическое лицо, бенефициарными владельцами которого
в значении, определенном пунктом 8 статьи 6.1 Федерального закона
от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма», являются иностранные граждане или лица
без гражданства
1	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
2	Основной государственный регистрационный номер		

3	Сведения о бенефициарном владельце:	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность/
подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации		
	Адрес места жительства (пребывания) в иностранном государстве		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист Р
Лица, находящиеся под влиянием источников, указанных
в пунктах 1 – 9 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность/
подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской
Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
2	Наименование юридического лица, общественного объединения, действующего
без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического
лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Лист Р
	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица
и иностранной структуры без образования юридического лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица
в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
3	Вид (форма) оказываемого влияния		
4	Сведения об иностранном источнике:	
4.1	Иностранное государство		
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
4.2	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
4.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	
Лист Р
	Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		
4.4	Иностранный гражданин		
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.5	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	
Лист Р
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира		
4.7	Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 – 6
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ:	
4.7.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской
Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
4.7.2	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	
Лист Р
	Основной государственный регистрационный номер
российского юридического лица		

	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица
и иностранной структуры без образования юридического лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического
лица, иностранной структуры без образования юридического лица
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.7.3	Основание полномочия		
4.7.4	Сведения об иностранном источнике:	
4.7.4.1	Иностранное государство		
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование
государственного органа иностранного государства		
4.7.4.2	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	
Лист Р
4.7.4.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.7.4.4	Иностранный гражданин		
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.7.4.5	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для
лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность
(вид документа, серия, номер,
кем и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.7.4.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	7	
Лист Р
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.8	Гражданин Российской Федерации или российское юридическое лицо, получающие денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ, или действующие в качестве посредника при получении таких денежных средств и (или) иного имущества	
4.8.1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина Российской Федерации		
	Дата рождения		
	Идентификационный номер налогоплательщика		

	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Гражданин Российской Федерации:	
	получает денежные средства и (или) иное
имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
	действует в качестве посредника при получении
денежных средств и (или) иного имущества
от источников, указанных в пунктах 1 – 7
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
в Российской Федерации:	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	8	
Лист Р
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
4.8.2	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) российского юридического
лица		
	Основной государственный регистрационный номер		

	Идентификационный номер налогоплательщика		

	Российское юридическое лицо:	
	получает денежные средства и (или) иное
имущество от источников, указанных
в пунктах 1 – 7 части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
	действует в качестве посредника при получении
денежных средств и (или) иного имущества
от источников, указанных в пунктах 1 – 7
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ			

				
4.8.3	Сведения об иностранном источнике:	
4.8.3.1	Иностранное государство	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира
для иностранного
юридического лица		
	Наименование
государственного органа иностранного государства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	9	
Лист Р
4.8.3.2	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического
лица		
	Наименование органа
публичной власти
иностранного государства		
4.8.3.3	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.8.3.4	Иностранный гражданин		
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.8.3.5	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для
лиц без гражданства		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	1	0	
Лист Р
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
4.8.3.6	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.8.3.7	Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 – 6
части 1 статьи 3 Закона № 255-ФЗ:	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	1	1	
Лист Р
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица		
	Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица		

	Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог
(при наличии) для иностранного юридического лица
и иностранной структуры без образования юридического
лица		
	Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического
лица, иностранной структуры
без образования юридического лица в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
	Основание полномочия		
	Сведения об иностранном источнике:	
	Иностранное государство		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	1	2	
Лист Р
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование государственного органа иностранного государства		
	Орган публичной власти иностранного государства	
	Наименование иностранного государства в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица		
	Наименование органа публичной власти иностранного государства		
	Международная или иностранная организация:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Наименование страны регистрации (места нахождения)
в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
	Иностранный гражданин	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	1	3	
Лист Р
	Лицо без гражданства	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
	Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)		
	Иностранная структура без образования юридического лица:	
	Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)		
	Организационная форма		
	Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии
с Общероссийским классификатором стран мира		
4.9	Российское юридическое лицо, бенефициарными владельцами которого в значении, определенном пунктом 8 статьи 6.1 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма», являются иностранные граждане или лица без гражданства	
4.9.1	Основной государственный регистрационный номер		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	1	4	
Лист Р
4.9.2	Сведения о бенефициарном владельце:	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
	Гражданство (при наличии)		
	Данные документа, удостоверяющего личность (подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации)		
	Адрес места жительства (пребывания) в иностранном государстве		
	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
в Российской Федерации (при наличии):	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской
Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры		
	Корпус (строение)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	
Раздел III. Сведения об учредителях (членах, участниках) лица,
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место
жительства)		
	Статус лица (учредитель/член/участник)	
		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место
жительства)		
	Статус лица (учредитель/член/участник)	
		
3	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	Дата рождения		
	Гражданство		
	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
		
	Адрес (место
жительства)		
	Статус лица (учредитель/член/участник)	

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	
Раздел IV. Сведения о персональном составе органов лица,
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента
(при наличии)

(полное наименование органа)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
Дата рождения	
	
Гражданство	
	
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан)	
	
Адрес (место жительства)	
	
Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	7	
Раздел V. Сведения о заявителе
Заявителем является:
физическое лицо, намеревающееся действовать в качестве		
иностранного агента
руководитель российского или иностранного юридического лица,
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, или		
лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени
российского или иностранного юридического лица, намеревающегося
действовать в качестве иностранного агента
руководитель (иное лицо, выполняющее организационно-
распорядительные или административно-хозяйственные функции)		
общественного объединения, действующего без образования
юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры
без образования юридического лица, намеревающегося действовать
в качестве иностранного агента
1	Должность		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
3	Гражданство (при наличии)		
4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		
5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)		
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		

Форма №	З	И	А	0	0	1	
Страница	0	8	

6	Контактный номер телефона		
7	Электронная почта		
8	Идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)		

9	Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны	
	«		»		20		г.		
		Заявитель			
		(подпись)	
10	Заявление представлено:	
	лично			
				
	в виде почтового отправления с описью вложения