Раздел V. Сведения о заявителе

Заявителем является:

физическое лицо, намеревающееся действовать в качестве иностранного агента

00000031.wmz

руководитель российского или иностранного юридического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, или лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента

00000032.wmz

руководитель (иное лицо, выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента

00000033.wmz

1

Должность

2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3

Гражданство (при наличии)

4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)/квартиры

Корпус (строение)

Форма N

З

И

А

0

0

1

Страница

0

8

6

Контактный номер телефона

7

Электронная почта

8

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

9

Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны

"__" ____________ 20__ г.

Заявитель

(подпись)

10

Заявление представлено:

лично

00000034.wmz

в виде почтового отправления с описью вложения

00000035.wmz