Приложение N 4. Представление на присвоение почетного спортивного звания "почетный спортивный судья России"

Приложение N 4

к Положению о присвоении,

лишении, восстановлении почетных

спортивных званий, утвержденному

приказом Министерства спорта

Российской Федерации

от 24 октября 2022 г. N 856

Представление

на присвоение почетного спортивного звания "почетный

спортивный судья России"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО СПОРТИВНОГО ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ СПОРТИВНЫЙ СУДЬЯ РОССИИ"

Фото, 2 штуки (3 x 4 см)

СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПРИСВОЕНИЯ ПОЧЕТНОГО СПОРТИВНОГО ЗВАНИЯ

Дата поступления в Министерство спорта Российской Федерации

день

месяц

год

ВИД СПОРТА

Дата и место проведения спортивного соревнования

Номер спортивного соревнования, включенного в Единый календарный план межрегиональных, всероссийских и международных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий

Наименование и статус спортивных соревнований

Наименование должности спортивного судьи

день, месяц, год

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

Дата рождения

день

месяц

год

Субъект

Российской Федерации

Город, муниципальное образование

Адрес

(место жительства)

Место работы, должность

Квалификационная категория спортивного судьи

Удостоверение N

Дата присвоения

день

месяц

год

Решение федерации

или федерального органа (для военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта)

Решение Министерства спорта Российской Федерации

Протокол от "__" ___________ 20__ г. N _______

Руководитель

Ф.И.О. (при наличии)

Подпись ответственного лица

дата

место печати

подпись

дата

день

месяц

год