Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне (Форма)

Медицинское заключение

об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне

Medical report

on the absence of medical contraindications to work on the ship

серия (serial number) __________________

1. Фамилия (Surname): ____________________________________________________

Имя (Name): ___________________________________________________________

Отчество (при наличии) (Patronymic (if any): __________________________

2. Дата (число, месяц, год) (Date of birth): _____________________________

3. Пол (Gender): _________________________________________________________

4. Гражданство (Citizenship): ____________________________________________

5. Регистрация по месту жительства (Registration at the place of

residence):

_______________________________________________________________________

6. Регистрация по месту пребывания (Registration at the place of stay):

_______________________________________________________________________

7. Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) (номер, серия, дата и

место выдачи) (Identity document (serial number, date and place of

issue):

_______________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального

(персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере

индивидуального лицевого счета (кроме иностранцев и лиц

без гражданства) (Document confirming registration in the system

of individual (personalized) record-keeping, containing insurance

number of an individual personal account (except foreigners

and stateless persons): _______________________________________________

9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) (Policy of

compulsory health insurance (if any): _________________________________

10. Должность (профессия) осматриваемого (Work position):

_______________________________________________________________________

11. Наименование работодателя (при наличии) (Name of the employer (if any):

_______________________________________________________________________

12. Заключение (Conclusion): ______________________________________________

Медицинские противопоказания к работе на судне ____________________________

______________________________________________________________ не выявлены.

(наименование должности (работы) (name of the position)

(There are no medical contraindications to work on the ship ______________)

Медицинские противопоказания к работе на судне при плавании судна в районах

с жарким тропическим климатом либо в условиях Арктики и Антарктики (нужное

подчеркнуть/вписать) _____________________ отсутствуют (имеются). There are

(no) medical contraindications to work on a ship during navigation in

tropical zones or in the Arctic and Antarctic (underline/enter what you

need)

Допустимая длительность рейсов (Permissible route duration):

___________________________________________________________________________