Приложение N 17. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сервисному обслуживанию вооружения и военной техники (форма)

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

деятельности по сервисному обслуживанию вооружения и военной техники

Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить:

Контактные данные:

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

код (при наличии): ________________________________________________________

факс: _____________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

для каких целей:

цель получения сведений: __________________________________________________

Кому и по какому адресу выслать ответ:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

почтовый индекс: __________________________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

Сведения о выданных лицензиях:

номер лицензии: ___________________________________________________________

дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;

Способ получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на адрес электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Форма получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

выписка из реестра лицензий: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

копия акта Лицензирующего органа о принятом решении: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен ________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии),

контактные телефоны

Должность руководителя

организации ____________________________________________________

М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии)