Приложение N 12. Заявление о предоставление лицензии на сервисное обслуживание вооружения и военной техники (форма)

Заявление

о предоставление лицензии на сервисное обслуживание

вооружения и военной техники

Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить:

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

Контактные данные:

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

код (при наличии): ________________________________________________________

факс: _____________________________________________________________________

Сведения о соискателе лицензии (лицензиате):

полное наименование организации: __________________________________________

сокращенное наименование организации (при наличии): _______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ____________

индекс места нахождения организации: ______________________________________

субъект Российской Федерации места нахождения организации: ________________

наименование населенного пункта места нахождения организации: _____________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения

организации: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

корпус (владение, строение) места нахождения организации: _________________

организационно-правовая форма организации: ________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ____________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого

вида деятельности (при отсутствии адреса): ________________________________

кому и по какому адресу выслать ответ:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

почтовый индекс: __________________________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

Способ получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на адрес электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Форма получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

выписка из реестра лицензий: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Для взаимодействия с Лицензирующим органом ________________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии),

контактные телефоны

Должность руководителя

организации ____________________________________________________

М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии)