Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Номер телефона филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности прошу направлять в электронной форме (да/нет) _____________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, направления подготовки, научные специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет) _______________________

Дата

заполнения "__" _________ 20__ г.

(должность руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.