Дополнительное образование

Номер телефона лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

___________________________________________________________________________

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)

Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата в филиале

___________________________________________________________________________

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют

идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и

которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места (мест)

осуществления образовательной деятельности по дополнительным

профессиональным программам, основным программам профессионального

обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

(мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту

нахождения филиала лицензиата _____________________________________________

(код причины и дата постановки на учет

лицензиата в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении

изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в

связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата

оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных

программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются

образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо

образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание

образовательных услуг):