Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

3.

Номер телефона филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) ____________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, направления подготовки, научные специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет) _______________________

Дата

заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.