Приложение 1. Карта постановки на специальный учет в государственной инспекции пробирного надзора Российской государственной пробирной палаты

КАРТА ПОСТАНОВКИ

НА СПЕЦИАЛЬНЫЙ УЧЕТ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ

ПРОБИРНОГО НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

ПРОБИРНОЙ ПАЛАТЫ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о постановке на специальный учет: │

│Нижеуказанный объект, осуществляющий операции с драгоценными│

│металлами и драгоценными камнями, поставлен на специальный учет,│

│о чем выдано ____________________ государственной инспекцией│

│пробирного надзора │

│ │

│ "СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПОСТАНОВКЕ НА СПЕЦИАЛЬНЫЙ УЧЕТ" │

│ │

│ от "__" _____________ ____ г. N _____ │

│ сроком действия до "__" ____________ 20__ г. │

│ │

│Начальник ______________│

│государственной инспекции подпись, печать ф.и.о. │

│пробирного надзора │

│ │

│"__" ________ 20__ г. │

│ │

│Объект снят со специального учета в связи с ____________________│

│________________________________________________________________│

│ │

│Начальник _________________ ______________│

│государственной инспекции подпись, печать ф.и.о. │

│пробирного надзора │

│ │

│"__" ________ 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Объект учета является _________________________________________

юр. лицом/территориально обособленным

подразделением юр. лица/инд.

предпринимателем

2. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________

3. Полное наименование объекта спецучета (юр. л., терр. обособл.

подр.): _______________________________________________________

4. Краткое наименование объекта спецучета (юр. л., терр. обособл.

подр.): _______________________________________________________

5. Код ОКПО [ ]

6. Принадлежность органу управления: _____________________________

___________________________________________ Код ОКОГУ [ ]

7. Форма собственности: ___________________________ Код ОКФС [ ]

8. Организационно-правовая форма: ________________________________

___________________________________________ Код ОКОПФ [ ]

9. ГОСУДАРСТВЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ

Документ государственной регистрации: ____________________________

N документа: ________________, когда выдан: "__" _________ 20__ г.

Кем выдан: _______________________________________________________

10. НАЛОГОВАЯ РЕГИСТРАЦИЯ

ИНН ___________________, дата регистрации: "__" __________ 20__ г.

Налоговая инспекция: _____________________________________________

11. ПАСПОРТ (индивидуального предпринимателя)

N ________________, Серия _____________

Дата выдачи: "__" ___________ 20__ г.

Кем выдан: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

АДРЕСА

12. Адрес места нахождения юр. лица (адрес регистрации

индивидуального предпринимателя):

Индекс _________, Код ОКАТО [ ]

Субъект РФ: ______________________________________________________

Район: ___________________________________________________________

Насел. пункт: ____________________________________________________

Улица, дом, корп.: _______________________________________________

Телефон (контактный или руководителя): ___________________________

Телефон главного бухгалтера: _____________________________________

E-mail: ____________________, Факс: ______________________________

13. Адрес места нахождения производства:

Индекс ___________________________________________________________

Субъект РФ: ______________________________________________________

Район: ___________________________________________________________

Насел. пункт: ____________________________________________________

Улица, дом, корп.: _______________________________________________

Телефон (контактный или руководителя): ___________________________

E-mail: ________________________, Факс: __________________________

14. Почтовый адрес:

Индекс ___________________________________________________________

Субъект РФ: ______________________________________________________

Район: ___________________________________________________________

Насел. пункт: ____________________________________________________

Улица, дом, корп.: _______________________________________________

E-mail: ________________, Факс: __________________________________

15. ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (перечисляются все основные, при

необходимости сопровождаются пояснениями)

15.1. Наименование: ______________________________________________

Код ОКОНХ [ ]

15.2. Наименование: ______________________________________________

Код ОКОНХ [ ]

16. ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

(В приложении перечисляются все территориально обособленные

подразделения, совершающие операции с драгоценными металлами и

драгоценными камнями)

16.1. Наименование подразделения: ________________________________

__________________________________________________________________

Район деятельности Госинспекции: _________________________________

Код ОКПО [ ], Индекс _________________________________________

Субъект РФ: ______________________________________________________

Район: ___________________________________________________________

Насел. пункт: ____________________________________________________

Улица, дом, корп.: _______________________________________________

16.2. Наименование подразделения: ________________________________

__________________________________________________________________

Район деятельности Госинспекции: _________________________________

Код ОКПО [ ], Индекс _______________________________________

Субъект РФ: ______________________________________________________

Район: ___________________________________________________________

Насел. пункт: ____________________________________________________

Улица, дом, корп.: _______________________________________________

17. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ

Сведения о документах на владение помещением по адресу

местонахождения объекта спецучета, в котором непосредственно будут

осуществляться операции с драгоценными металлами и драгоценными

камнями:

Документ на владение: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Указать N и дату документа, подтверждающего право владения

помещением по адресу местонахождения объекта спецучета.

Руководитель (объекта спецучета) __ ______________

___________________________________ подпись, ф.и.о.

___________________________________ печать

"__" ___________ 20__ г.

Карту постановки на спецучет по представленным документам

проверил:

___________________________________ ______________

___________________________________ подпись, ф.и.о.

Должность работника печать

госинспекции пробирного надзора

"__" ___________ 20__ г.