Приложение 4. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

Приложение 4

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

НА УЧАСТИЕ В ИТОГОВОМ СОЧИНЕНИИ ВЫПУСКНИКА ПРОШЛЫХ ЛЕТ

КОМУ

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить дату участия в итоговом сочинении):

для использования его при приеме в образовательные организации высшего образования.

Прошу для написания итогового сочинения создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

	копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
	увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа
	иное (указать при необходимости)




(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(-а)

Подпись заявителя ______________/____________________ (ФИО)

"__" ____________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер