Оборотная сторона

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │ │

│ Отметки о прибытии в пункты │ Отметки о прибытии в пункты │

│ назначения и убытии из них: │ назначения и убытии из них: │

│ │ │

│Убыл из ___________________________ │Прибыл в __________________________ │

│ (наименование организации │ (наименование организации │

│ или населенного пункта) │ или населенного пункта) │

│ │ │

│Дата, подпись, печать _____________ │Дата, подпись, печать _____________ │

│ │ │

│Прибыл в __________________________ │Убыл из ___________________________ │

│ (наименование организации │ (наименование организации │

│ или населенного пункта) │ или населенного пункта) │

│ │ │

│Дата, подпись, печать _____________ │Дата, подпись, печать _____________ │

│ │ │

│Убыл из ___________________________ │Прибыл в __________________________ │

│ (наименование организации │ (наименование организации │

│ или населенного пункта) │ или населенного пункта) │

│ │ │

│Дата, подпись, печать _____________ │Дата, подпись, печать _____________ │

│ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘