Приложение N 1. Анкета организации (предприятия)

АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)

Полное наименование организации с указанием ее

организационно-правовой формы ____________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________

Код ИНН __________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об

организации как юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц __________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Место государственной регистрации ________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Факс _____________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон _________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон ______________________________

Код ОКОНХ (отрасль) ______________________________________________

Код ОКДП (вид деятельности) ______________________________________

Код ОКФС (форма собственности) ___________________________________

Код ОКАТО (местонахождение) ______________________________________

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) ________________________

Код ОКОГУ (орган управления) _____________________________________

Размер уставного капитала, тыс. рублей ___________________________

Доля государства в уставном капитале, процентов __________________

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально

значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) ___

__________________________________________________________________

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования

холдинга) ________________________________________________________

Численность работников, человек __________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ____

__________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС),

тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей:

__________________________________________________________________

за последние 4 квартала __________________________________________

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),

тыс. рублей ______________________________________________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей ___

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по

договору от "__" ______ ____ г. N __, всего (указывается отдельно

по каждому долговому обязательству с указанием валюты

обязательств) ____________________________________________________

в том числе:

консолидированная задолженность __________________________________

пени и штрафы ____________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой

прибыли от обычной деятельности, лет _____________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от

обычной деятельности, лет ________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств,

процентов ________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств

__________________________________________________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения __________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества)

дата и номер договора ____________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения __________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость

предмета залога) _________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) __________

Дата составления ___________ 2003 г.

Наименование должности руководителя ______________ Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер ________________________________ Ф.И.О., подпись

М.П.