2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных - при наличии клинических показаний. Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови показано всем пациентам на этапе первичного стадирования. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учетом его особенностей.

- Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или иммуногистохимическое исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса [39 - 41, 124]. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования. При отсутствии мутаций в генах семейства RAS, BRAF можно провести дополнительное исследование экспрессии или амплификации Her2 [131 - 133, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: если планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидинов, следует рассмотреть возможность проведения исследования на наличие полиморфизмов гена DPYD, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов [134], однако редкость гомозиготных вариантов данных полиморфизмов не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Если планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана, следует рассмотреть возможность проведения исследования на наличие полиморфизмов гена UGT1A1, ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов [39 - 41, 124].

- Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1. Подозрение на синдром Линча. Выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови:

- при соответствии пациента критериям Amsterdam II;

- при наличии у пациента родственника 1-й или 2-й линии с установленным диагнозом синдрома Линча;

- при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет;

- при наличии MSI-H или дефицита белков системы репарации неспаренных оснований в опухоли.

2. Подозрение на синдром Линча у пациентов, не соответствующих критериям Amsterdam II. При соответствии критериям Bethesda и Amsterdam II выполняется исследование биопсийного (операционного) материала на наличие микросателлитных повторов ДНК методом ПЦР или иммуногистохимическое исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, при выявлении MSI-H - молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови.

3. Подозрение на семейный аденоматоз. Выполняется молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене APC в крови при наличии у пациента:

- более 100 полипов кишечника;

- родственника 1-й линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленной наследственной мутацией гена APC).

4. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов). Проводят молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене APC в крови. При MutYH-ассоциированном полипозе - молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене MYH в крови. Пациенты, у которых обнаружено более 20 полипов толстой кишки, но имеется отрицательный результат анализа на мутацию АРС:

- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34 - 44 года) [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: за исключением MutYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенным семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для диагностики более редких заболеваний - синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

- Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры [199]:

1) Описание макропрепарата.

2) Расстояние до проксимального и дистального краев резекции.

3) Размеры опухоли.

4) Наличие или отсутствие перфорации опухоли.

5) Наличие иных новообразований.

6) Гистологический тип опухоли по классификации ВОЗ (в редакции 2019 года).

7) Степень злокачественности опухоли (низкая, высокая).

8) pT.

9) pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).

10) Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазам), сосудистых структур (иначе следует считать сосудистой инвазией) или нервов (иначе следует считать периневральной инвазией).

11) Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

12) Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).

13) Наличие интрамуральной и экстрамуральной сосудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

14) Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

15) Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме в соответствии с градацией International Tumor Budding Consensus Conference (2016) [203].

16) Гистологические признаки, значимо ассоциированные с MSI-H (зубчатая, перстневидно-клеточная, муцинозная и медуллярная аденокарцинома, интра- и перитуморальная лимфоидная инфильтрация).

17) Степень регрессии опухоли (TRG1 - TRG5) по критериям Mandard (при наличии предшествующего комбинированного лечения) (приложение Г3).

18) Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

- Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять исследование уровня РЭА в крови с целью оценки прогноза заболевания [18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).