Приложение N 4. Форма заявления о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _____________________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по

месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

дубликат свидетельства о государственной регистрации

аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на

аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

___________________________________________________________________________

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-_____________

Вид аттракциона ___________________________________________________________

Тип аттракциона ___________________________________________________________

Заводской N _______________________________, год выпуска __________________

Организация-изготовитель __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эксплуатант _______________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ___________________________________________

Географические координаты _________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

...________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Отметка

о принятии

документов _________________________ _______________ "__" _______ 20__ г.

(подпись государственного фамилия, имя,

инженера-инспектора отчество

органа гостехнадзора) (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

возвращены документы, указанные в пунктах _________________________________

перечня прилагаемых документов. (перечислить)

__________________________ ________________________

(подпись государственного фамилия, имя, отчество

инженера-инспектора (при наличии)

органа гостехнадзора)

__________________________ ________________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись лица, получившего фамилия, имя, отчество

документы) (при наличии)