Приложение N 2. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления исполнительным органом субъекта Российской Федерации государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания при непосредственном выезде к заявителю

Акт

оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям

и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления

исполнительным органом субъекта Российской Федерации

государственной услуги по выдаче, продлению срока действия,

переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной

продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной

продукции при оказании услуг общественного питания

при непосредственном выезде к заявителю N _______

Адрес (адреса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место проведения оценки соответствия заявителя)

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный

номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет,

адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(код причины постановки на налоговый учет обособленного

подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность ___

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность ___

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

___________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку

соответствия заявителя)

С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя

ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих

такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки

соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в результате чего выявлены нарушения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(нарушения лицензионных требований в области оборота

алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных)

правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи должностного лица (должностных лиц), проводивших оценку

соответствия заявителя:

___________________________________________________________________________

С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми

приложениями получил:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица (с указанием реквизитов

документов, подтверждающих такие полномочия)