Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (Форма)

Форма

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

Сообщаю, что
				(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" _________________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны.
Гибель (смерть) наступила:
						(обстоятельства гибели (смерти) в период

прохождения военной службы, военных сборов)

В личном деле, иных учетно-послужных документах
							(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся:
супруг(а)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)
					(полный почтовый адрес)
дети:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающие
			(полный почтовый адрес)
мать:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая
			(полный почтовый адрес)
отец:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий
			(полный почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели:
						(фамилия, имя, отчество (при наличии),
								,
основание возникновения права на получение страховой суммы)
проживающие								.
			(полный почтовый адрес)
Исключен из списков личного состава с "__" __________ ____ г. приказом командира воинской части от "__" ____________ ____ г. N ___________.
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*>.


(наименование должности руководителя (начальника)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П.
Начальник кадрового аппарата

	(подпись)	(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2022, N 29, ст. 5282.

Приложение N 3. Формы справок об обстоятельствах наступления страхового случая Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (Форма)