Заявление о выплате страховой суммы (Форма)

В адрес страховой организации

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ________ дата рождения _____________

адрес места жительства или места пребывания

________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____

серия _____ N ________ выдан ___________________

(кем и когда выдан)

ИНН ____________________________________________

(при наличии)

телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

В связи с _____________________________________________________________

(вид страхового случая, за исключением случаев

смерти (гибели)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

___________________________________________________________________________

(способ (один из способов) выплаты страховой суммы,

предусмотренный договором

___________________________________________________________________________

обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала

___________________________________________________________________________

банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае

выплаты страховой суммы путем

___________________________________________________________________________

перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*> в связи с указанным

страховым случаем _________________________________________________________

(получал(а), не получал(а)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

(указываются документы,

___________________________________________________________________________

предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения

о выплате страховой суммы

___________________________________________________________________________

по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных

___________________________________________________________________________

на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной

службы, сотрудников учреждений

___________________________________________________________________________

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов

принудительного исполнения Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии

Российской Федерации и имеющих

___________________________________________________________________________

специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ____________ ____ г. _____________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

_____________________ _______________________ _________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ ____ г.

(дата)

М.П.