Срок действия документа ограничен 1 марта 2026 года.
Приказ Минздрава России от 28.11.2022 N 768н "Об утверждении формы документа о получении лекарственного препарата для медицинского применения, отпускаемого по рецепту на лекарственный препарат, лицом, указанным в рецепте (законным представителем,...

Форма документа о получении лекарственного препарата для медицинского применения, отпускаемого по рецепту на лекарственный препарат, лицом, указанным в рецепте (законным представителем, уполномоченным лицом), в рамках эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28 ноября 2022 г. N 768н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма документа

о получении лекарственного препарата для медицинского применения, отпускаемого по рецепту на лекарственный препарат, лицом, указанным в рецепте (законным представителем, уполномоченным лицом), в рамках эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя (полностью)

Адрес доставки

Телефон

N

Код заказа

Продавец

Наименование лекарственного(-ых) препарата(-ов) для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)

Лекарственная форма

Дозировка

Фасовка

Кол-во

Цена

Сумма

Итого:

Я подтверждаю отсутствие претензий к аптечной организации

Подпись получателя/

Я подтверждаю отсутствие претензий к лицу, осуществившему доставку лекарственного(-ых) препарата(-ов)

Подпись получателя/

Дата доставки

Время доставки

Подпись получателя

Приказ