Приложение N 1. Акт отбора проб (образцов) сырья животного происхождения, продукции и кормов (форма)

АКТ

отбора проб (образцов) сырья животного происхождения,

продукции и кормов

N _______ от "__" ___________ 20__ г.

Наименование подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза: _

___________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, являющихся

владельцем товара: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:

___________________________________________________________________________

Место отбора проб (образцов): _________________________________________

(наименование и адрес объекта,

___________________________________________________________________________

подлежащего ветеринарному контролю (надзору))

Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________

(Ф. И. О., должность представителя

___________________________________________________________________________

(представителей) подведомственной организации уполномоченного

в области ветеринарии органа государства - члена

___________________________________________________________________________

Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор

проб (образцов))

в присутствии ____________________________________________________________,

(должность, Ф. И. О. владельца товара

или его представителя, адрес)

___________________________________________________________________________

и проведен осмотр _________________________________________________________

(наименование товара, вид упаковки (потребительская

упаковка, жестяная

___________________________________________________________________________

банка, пергамент и др.))

Нормативный документ, в соответствии с которым произведен продукт:

___________________________________________________________________________

Размер партии: ________________________________________________________

(вес нетто, количество мест)

Дата поступления партии: ______________________________________________

(в место отбора)

___________________________________________________________________________

(наименование, количество транспортных средств и их номера)

Сопроводительные документы: ___________________________________________

(виды, N и дата выдачи документов,

___________________________________________________________________________

в том числе ветеринарного сертификата/ветеринарного свидетельства)

Отсутствие документов: ________________________________________________

(указать отсутствующие документы)

Товар изготовлен: _____________________________________________________

(страна происхождения)

Срок годности, изготовитель, дата изготовления: _______________________

___________________________________________________________________________

Результаты осмотра товара: ____________________________________________

(внешний вид, запах, целостность упаковки,

___________________________________________________________________________

соответствие маркировки, температура внутри товара и т.д.)

Температура, влажность на момент отбора пробы (образца): ______________

___________________________________________________________________________

(если установлено производителем)

Основание для проведения лабораторных исследований (испытаний)

подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:

___________________________________________________________________________

(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга, при подозрении

на опасность в ветеринарно-санитарном отношении, получении информации

о недоброкачественности товара, установлении нарушения

ветеринарно-санитарных требований, при обращении владельца

товара, усиленный лабораторный контроль)

Пробы (образцы) отобраны в _______________ часов ________________ минут

Согласно ______________________________________________________________

(наименование документа, в соответствии с которым произведен

отбор проб (образцов))

в количестве/масса __________________________ пронумерованы и опломбированы

(опечатаны), номер сейф-пакета ____________________________________________

Сведения о контрольных образцах _______________________________________

направляются в ____________________________________________________________

(наименование ветеринарной лаборатории (центра))

для _______________________________________________________________________

(показатели лабораторных исследований (испытаний))

Дата отправки проб (образцов): ________________________________________

Место и условия хранения контрольной пробы: ___________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, принявшее на ответственное хранение контрольную пробу:

________________________________________________ _______________________

(Ф. И. О., должность) (подпись)

Представитель (представители) подведомственной организации

уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена

Евразийского экономического союза, осуществивший (осуществившие) отбор проб

(образцов): _______________________________________________________________

(должность)

_________________________ ______________________________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Владелец товара (представитель владельца товара):

_________________________ ______________________________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Отметки о получении проб (образцов): __________________________________

(время: __ часов __ минут

___________________________________________________________________________

(при необходимости), дата, соблюдаемые условия во время доставки проб)

Пробы (образцы) принял: _______________________________________________

(подпись, должность, Ф. И. О. специалиста

___________________________________________________________________________

подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа

___________________________________________________________________________

государства - члена Евразийского экономического союза)