Приложение 4. Форма свидетельства о монтаже трубопровода

ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О МОНТАЖЕ ТРУБОПРОВОДА

Разрешение на монтаж

трубопровода

N ______________________

от _____________ 20__ г.

Выдано _________________

(наименование органа

________________________

Госгортехнадзора России,

________________________

выдавшего разрешение на

________________________

монтаж)

Свидетельство N ______________

о монтаже трубопровода

___________________________________________________

(назначение трубопровода)

___________________________________________________

(наименование монтажной организации)

Рабочая среда _______________ Рабочее давление ___________________

Рабочая температура ______________________________________________

1. Данные о монтаже.

Трубопровод смонтирован в полном соответствии с проектом,

разработанным ____________________________________________________

(наименование проектной организации)

и изготовлен _____________________________________________________

(наименование завода-изготовителя)

по рабочим чертежам ______________________________________________

__________________________________________________________________

(номер узловых чертежей)

2. Сведения о сварке.

Вид сварки, применявшийся при монтаже трубопровода: ______________

Данные о присадочном материале ___________________________________

(указать тип,

__________________________________________________________________

марку, ГОСТ или ТУ)

Методы, объем и результаты контроля сварных соединений ___________

Сварка трубопровода произведена в соответствии с требованиями

Правил, НТД на сварку сварщиками, прошедшими испытания в

соответствии с "Правилами аттестации сварщиков и специалистов

сварочного производства".

3. Сведения о термообработке сварных соединений (вид и режим)

__________________________________________________________________

4. Сведения о материалах, из которых изготовлялся трубопровод:

__________________________________________________________________

(эти сведения записываются только для тех материалов, данные о

которых не вошли в свидетельство завода-изготовителя)

а) Сведения о трубах.

┌───┬────────────┬──────────┬────────────────┬─────────┬─────────┐

│ N │Наименование│Количество│Наружный диаметр│ Марка │ Трубы, │

│п/п│ элемента │ │и толщина стенки│ стали, │ ГОСТ или│

│ │ │ │ труб, мм │ ГОСТ или│ ТУ │

│ │ │ │ │ ТУ │ │

├───┼────────────┼──────────┼────────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────┴────────────────┴─────────┴─────────┘

Примечание. Для трубопроводов I категории, кроме указанных в

таблице данных, к свидетельству должны быть приложены сертификаты

на металл и данные по контролю.

б) Сведения об основной арматуре и фасонных частях (литых и

кованых).

┌───┬────────┬─────────┬──────────┬─────────────┬─────────┬──────┐

│ N │Наиме- │ Место │ Условный │ Условное │ Марка │ ГОСТ │

│п/п│нование │установки│проход, мм│давление, МПа│материала│или ТУ│

│ │элемента│ │ │ (кгс/см2) │ │ │

├───┼────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴─────────┴──────┘

в) Сведения о фланцах и крепежных деталях.

┌───┬─────────┬─────┬───────┬──────┬─────────┬─────────┬─────────┐

│ N │Наиме- │Коли-│ГОСТ на│Услов-│Условное │Материал │Материал │

│п/п│нование │чест-│фланец,│ный │давление,│ фланцев │ шпилек, │

│ │элементов│во │крепеж-│про- │ МПа │ │ гаек и │

│ │ │ │ную де-│ход, │(кгс/см2)│ │ болтов │

│ │ │ │таль │мм │ ├────┬────┼────┬────┤

│ │ │ │ │ │ │мар-│ГОСТ│мар-│ГОСТ│

│ │ │ │ │ │ │ка │ или│ка │ или│

│ │ │ │ │ │ │ста-│ ТУ │ста-│ ТУ│

│ │ │ │ │ │ │ли │ │ли │ │

├───┼─────────┼─────┼───────┼──────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴─────┴───────┴──────┴─────────┴────┴────┴────┴────┘

5. Сведения о стилоскопировании ______________________________

6. Результаты гидравлического испытания трубопровода.

Трубопровод, изображенный на прилагаемой схеме, испытан

пробным давлением ________________________________________________

При давлении _________ трубопровод был осмотрен, при этом

обнаружено _______________________________________________________

7. Заключение.

Трубопровод изготовлен и смонтирован в соответствии с

"Правилами устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара

и горячей воды", утвержденными Госгортехнадзором России, а также в

соответствии с проектом и НД и признан годным к работе при

давлении __________ и температуре ________________________________

"__" ___________________ 20__ г.

Опись прилагаемых документов

____________________________

____________________________

Руководитель монтажных работ

М.П. Главный инженер