Приложение 14. Форма 14. Заявление-обязательство

Форма 14

В окружную избирательную комиссию

_________________________________

(наименование и номер

избирательного округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт N ________ серия ___________ выдан _______________________

(кем, когда)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства)

выдал(а) настоящее обязательство о нижеследующем:

1. Подтверждаю, что имею задолженность перед окружной

избирательной комиссией __________________________________________

(наименование и номер

__________________________________________________________________

избирательного округа)

по средствам федерального бюджета в сумме ________ рублей, в том

числе средства, полученные для формирования моего избирательного

фонда, ________ рублей, средства на возмещение транспортных

расходов ________ рублей.

2. Обязуюсь задолженность по средствам федерального бюджета

возвратить, начиная с "__" _________ 200_ года, в следующие сроки:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Полный возврат задолженности по средствам федерального бюджета

произвести к "__" _________ 200_ года.

Датой платежа будет являться дата поступления денежных средств

на расчетный счет избирательной комиссии _________________________

(наименование

__________________________________________________________________

избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

Юридический адрес и реквизиты счета избирательной комиссии

__________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии субъекта

__________________________________________________________________

Российской Федерации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. В случае если к "__" __________ 200_ года сумма в размере

________ рублей на расчетный счет избирательной комиссии

__________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии

__________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации)

в полном объеме не поступит, то избирательная комиссия

__________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии

__________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации)

взыскивает с меня указанные денежные средства в судебном порядке.

4. При изменении места жительства, фамилии или имени обязуюсь

в десятидневный срок сообщить избирательной комиссии _____________

(наименование

__________________________________________________________________

избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

новый адрес места жительства, новую фамилию или имя с

предоставлением соответствующих документов.

______________________________

(инициалы, фамилия, подпись

______________________________

гражданина, являвшегося

______________________________

зарегистрированным кандидатом,

______________________________

дата)