ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <5>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Место работы <9>

ИНН работодателя (налогового агента) <10>

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <11>

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

да/нет

(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <12>

да/нет

(нужное подчеркнуть)