Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

__________________________________________________

наименование командирующей организации

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________________________________

наименование соревнований

команды ________________________________________________

наименование субъекта РФ

даты проведения мероприятия место проведения мероприятия

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта	Физкультурно-спортивное общество	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации Фамилия И.О.

в области физической культуры и спорта Подпись ------------

Руководитель региональной спортивной Фамилия И.О.

федерации Подпись ------------

Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись ------------

Фамилия И.О.

Врач Допущено ___ чел. Подпись ------------

"__" __________ 2022 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации