Приложение N 1. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" _________ 20__ г.

Действителен до "__" _________ 20__ г.

1. Руководителю работ ____________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(наименование работ, место, условия

их выполнения)

__________________________________________________________________

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

Начало работ в __ ч __ мин. "__" __________ 20__ г.

┌───┬────────────────────────┬───────────┬───────────────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│Срок выпол-│Ответственный исполни- │

│п/п│ │нения │тель │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴───────────┴───────────────────────┘

Окончание работ в __ ч __ мин. "__" ___________ 20__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────┬───────────────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│Срок выпол-│Ответственный исполни- │

│п/п│ │нения │тель │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴───────────┴───────────────────────┘

6. Состав исполнителей работ:

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│Квалификация,│С условиями │С условиями │

│ │группа по ТБ │работ ознако-│работ озна- │

│ │ │мил, инструк-│комлен │

│ │ │таж провел │ │

├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│1. │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│2. │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│3. │ │ │ │

├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│4. │ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘

7. Наряд-допуск выдал

__________________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя

организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)

согласованы ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

__________________________________________________________________

представителя действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

__________________________________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _______________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________

(дата, подпись)