2. Сведения о представителе застрахованного лица

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

1. Сведения о застрахованном лице 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю