3. Сведения о представителе застрахованного лица

3. Сведения о представителе застрахованного лица <10>

3.1

Фамилия

3.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4

Пол:

муж.

жен.

3.5

Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

3.6

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

3.8

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________

3.9

Серия

Номер

3.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан

3.11

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

(число, месяц, год

3.12

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

3.13

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

3.14

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <11>:

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства <12>

3.15

Адрес места пребывания <13> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

3.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

3.17

Адрес электронной почты