Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц (Форма)

ФОРМА


	В
		(наименование страховой медицинской организации (филиала))
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в единый регистр застрахованных лиц

Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости):

00000001.wmz выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.

Учетные данные застрахованного лица

Приложение Учетные данные застрахованного лица