<Письмо> ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747 <О размещении на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС>

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

1.2 Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <2>)

1.3

Отчество (при наличии) <3>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания

медицинской помощи лицом <4> _____________________________________

(подпись застрахованного лица

или его представителя)

1.5

Пол:

муж. 00000012.wmz

жен. 00000013.wmz

1.6 Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

1.7

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8

Вид документа, удостоверяющего личность

1.9

Серия

Номер

1.10 Дата выдачи

Кем выдан

1.11

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

00000014.wmz лицо без определенного места жительства <6>

1.13

Адрес места пребывания <7> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

1.14

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <8>:

а)

вид документа

б)

серия

в) номер

г)

кем и когда выдан

1.15

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16

Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:

N

дата подписания

, с

по

Наименование организации, город

1.17

Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия

б) номер

1.18

Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ____________________________________________________________________________________________

1.19

Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

с

по

1.20

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.21

Контактная информация:

1.21.1

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

1.21.2

Адрес электронной почты

1.22

Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):

Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования (Форма) 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных