4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

			Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)		(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))			(расшифровка подписи)
			М.П.

	Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) <15> и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)
	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

	(подпись застрахованного лица/его представителя) <14>		(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.

<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<4> Поле обязательное для заполнения.

<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<6> Отмечается знаком "V".

<7> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<8> Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

<9> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<10> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<11> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

<12> Отмечается знаком "V".

<13> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

<14> Нужное подчеркнуть.

<15> Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

3. Сведения о представителе застрахованного лица Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе (Форма)