3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

			Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <4>		(расшифровка подписи)		(число, месяц, год)

Данные подтверждены:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)	(расшифровка подписи)
		М.П.

--------------------------------

<1> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<2> Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<4> Нужное подчеркнуть.