Приложение N 5. Справка (Рекомендуемый образец)

Справка

__ __________ 20__ г.

Выдана ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

обратившегося с заявлением и (или) иными документами о предоставлении

государственной услуги)

в том, что ему (ей) отказано в приеме заявления и (или) иных документов о

предоставлении государственной услуги по причине

___________________________________________________________________________

(перечисляются конкретные основания отказа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________ ___________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

уполномоченного должностного лица)