Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды ____________________________ (области, края, республики)

в спортивных по среди

соревнованиях -------------------------------------------------------------

(чемпионат, Кубок, (дисциплина: (возрастная

первенство России, жим/троеборье/ группа)

всероссийское спортивное троеборье

соревнование, чемпионат классическое)

или первенство ФО)

__________________ 2022 г. г. __________________

(сроки проведения) (место проведения)

N	Фамилия, имя	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача













Судья:					Не может судить категории:
(фамилия, имя)			(суд. кат.)	(город)	Не может судить категории:

Представитель К соревнованиям

команды: ___________________________________ допущено: ____________ человек

(фамилия, имя, отчество) (подпись) Врач: ______________________

(фамилия И.О., МП

дата)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _________ ______________

(подпись) МП (И.О. Фамилия)

Председатель региональной спортивной

федерации (отделения) пауэрлифтинга _________ ______________

(подпись) МП (И.О. Фамилия)