Приложение N 1. Заявление о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (Форма по КНД 1114237)

┌─┐││││││││││││││┌-┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││2250││2018││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Форма по КНД 1114237

Заявление

о представлении справки о наличии по состоянию

на дату формирования справки положительного, отрицательного

или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика,

плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового

агента, справки о принадлежности сумм денежных средств,

перечисленных в качестве единого налогового платежа,

и справки об исполнении обязанности по уплате

налогов, сборов, страховых взносов,

пеней, штрафов, процентов

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) <2> │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - организация

Признак заявителя │ │ 2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным

└─┘ предпринимателем

3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве

индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование организации (фамилия, имя, отчество <3> физического лица)

Сведения о физическом лице <4>:

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа <5> │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

и номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ выдачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - о наличии по состоянию на дату формирования справки

Прошу выдать │ │ положительного, отрицательного или нулевого сальдо

справку <6>: └─┘ единого налогового счета налогоплательщика,

плательщика сбора, плательщика страховых взносов или

налогового агента

2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов,

страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

3 - о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных

в качестве единого налогового

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

платежа за период с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Способ выдачи справки:

┌─┐ 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

│ │ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и

└─┘ муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее

заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне справки на бумажном

носителе через МФЦ

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контактного телефона (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем заявлении, │ органа или МФЦ

подтверждаю: │

┌─┐ 1 - заявитель │ Сведения о представлении заявления

│ │ 2 - представитель заявителя <7> │

└─┘ │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Настоящее заявление представлено │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ (код) <8> └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │0│0│1│ странице

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│документов

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│или их копий на │ │ │ │ листах

(фамилия, имя, отчество <3> руководителя│ └─┴─┴─┘

организации или представителя заявителя)│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

заявителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│____________________ __________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия, И.О. <3> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении

идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о

постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина

Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра

налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении

настоящего заявления, в случае незаполнения поля "Сведения о физическом

лице", а также обязательно к заполнению организацией и физическим лицом,

зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

<2> Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной

налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

nalog.gov.ru.

<3> Отчество указывается при наличии.

<4> Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным

предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".

<5> Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт

гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" -

военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного

билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о

рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской

Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации;

"13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности

гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание

в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного

убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о

рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" -

удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный

билет офицера запаса.

<6> Выбирается одно из значений.

<7> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия

представителя.

<8> 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе

(лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘