Приложение N 3. Заявление

________________________________

(органу исполнительной власти)

от гражданина(ки)

________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _____

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ________________________________________,

в список получателей Свидетельства о предоставлении субсидии и

иных средств для строительства (приобретения) жилого помещения в

рамках реализации федеральной целевой программы "Социальное

развитие села до 2010 года"

__________________________________________________________________

(наименование места, где гражданин желает приобрести

жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) ______________________________ год рождения ___________

(Ф.И.О.)

проживает по адресу ______________________________________________

дети:

_________________________________________ год рождения ___________

(Ф.И.О.)

проживает по адресу ______________________________________________

_________________________________________ год рождения ___________

(Ф.И.О.)

проживает по адресу ______________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________ год рождения ___________

(Ф.И.О., степень родства)

_________________________________________ год рождения ___________

(Ф.И.О., степень родства)

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с

"__" _____________ г. в __________________________________________

(место постановки на учет)

С условиями Порядка по оформлению и выдаче Свидетельства, а

также финансированию строительства (приобретения) жилого помещения

ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Согласен(на) на исключение меня из очереди по улучшению

жилищных условий после приобретения жилого помещения с помощью

Свидетельства.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)