Обстоятельства, послужившие основанием для прекращения выплаты

Обстоятельства, послужившие основанием

для прекращения выплаты

___________________________________________________________________________

Дата прекращения выплаты: _________________________________________________

Исполнитель:
	(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
"__" ________ 20__ г.
Начальник ЦСО (ОСО):
			(подпись, инициал имени, фамилия)
Военный комиссар:
		(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"__" ________ 20__ г.

Указание на прекращение направлено в банк:
	(дата)