Обстоятельства, послужившие основанием для принятия решения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вывод: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Исполнитель:

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

"__" ________ 20__ г.

Начальник ЦСО (ОСО):

(подпись, инициал имени, фамилия)

Военный комиссар:

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"__" ________ 20__ г.