Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с получением застрахованным лицом (военнослужащим) в период прохождения военной службы (военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая в связи

с получением застрахованным лицом (военнослужащим) в период

прохождения военной службы (военных сборов) тяжелого

или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

N _______ "__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу ________________________________________________

(по призыву/контракту/мобилизации)

(военные сборы) в воинской части ___________________________, относящейся к

Министерству обороны Российской Федерации, "__" ___________ 20__ г. получил

__________________________ увечье (ранение, травму, контузию) при следующих

(тяжелое или легкое)

обстоятельствах ___________________________________________________________

(подробные обстоятельства и причины страхового случая

___________________________________________________________________________

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось/не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.