Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица (военнослужащего) в период прохождения военной службы (военных сборов) (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая в связи

с гибелью (смертью) застрахованного лица (военнослужащего)

в период прохождения военной службы (военных сборов)

N _______ "__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу ________________________________ (военные сборы)

(по призыву/контракту/мобилизации)

в воинской части ______________________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, погиб (умер) "__" ________________ 20__ г. вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________________

___________________________________________________________________________

(окончательный диагноз в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением (справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

вынесенными судебными решениями)

С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" ______________ г. N _______________________________________________

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

возбуждалось или не возбуждалось

В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона N 52-ФЗ: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.