Приложение N 3. Заявление о выплате страховой суммы несовершеннолетнему ребенку (подопечному) застрахованного лица (Форма)

Руководителю _________________________________

(наименование страховщика

______________________________________________

по обязательному государственному страхованию)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________,

проживающего по адресу: _____________________,

документ, удостоверяющий личность, ___________

______________________________________________

серия _______ N ______________________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы несовершеннолетнему ребенку

(подопечному) застрахованного лица

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате ________________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего)

страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное

подчеркнуть).

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________, отказывается от получения

на несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего страховых сумм

(компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся

ему в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми

актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя __________________________

Подпись _____________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

___________________________________________________________________________

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст. 2

Федерального закона N 52-ФЗ: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.