Приложение N 3. Протокол психофизиологических исследований (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ

психофизиологических исследований

N ___

"__" _________ 20__ г. _____________

(город)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование (в каких образовательных организациях и когда учился)

___________________________________________________________________________

4. Специальность (профессия) ______________________________________________

5. Место работы (службы), должность _______________________________________

___________________________________________________________________________

6. Воинское (специальное) звание (при наличии) ____________________________

7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках,

воинских формированиях, органах (в каких, когда) __________________________

___________________________________________________________________________

8. Отсрочки от призыва на военную службу (когда предоставлена, на каком

основании) ________________________________________________________________

9. Семейное положение _____________, специальность (профессия), место

работы (службы), должность жены (мужа) ____________________________________

___________________________________________________________________________

10. Специальность (профессия), место работы (службы), должность родителей

___________________________________________________________________________

11. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований,

занятые места) ____________________________________________________________

12. Любимые занятия в свободное время (хобби) _____________________________

___________________________________________________________________________

13. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия)

___________________________________________________________________________

14. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 - 3 человека)

___________________________________________________________________________

15. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете

наибольшее уважение _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Участие в общественной жизни __________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

___________________________________________________________________________

18. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным

(подчеркнуть): точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная

деятельность, другие (указать) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Самочувствие в день обследования ______________________________________

20. Адрес места фактического проживания, контактный телефон

___________________________________________________________________________

21. Краткая интерпретация результатов психодиагностического тестирования __

___________________________________________________________________________

22. Данные, полученные в процессе индивидуальной психодиагностической

беседы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты психофизиологического исследования: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации по результатам психофизиологического исследования:

___________________________________________________________________________

Начальник

психофизиологической лаборатории _______________ ______________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Специалист

психофизиологической лаборатории _______________ ______________________

(подпись) (фамилия и инициалы)