Сведения о ребенке

--------------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Место жительства (пребывания)

4. Свидетельство о рождении

(номер, дата и место выдачи)

5. Свидетельство об усыновлении (удочерении), свидетельство об установлении опеки (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________

(номер, дата и место выдачи)