Приказ МВД России от 11.06.2020 N 417 (ред. от 16.11.2022) "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства...

Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)
Фамилия (лат.)
Имя (имена) (рус.)
Имя (имена) (лат.)
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения		Дата изменения
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на ___ л.
2. Дата рождения	Страна рождения
Место рождения

Страница 2 из 3 заявления о выдаче вида на жительство

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?

Государство

Основание приобретения

Дата приобретения

Место приобретения

00000020.wmz Являюсь лицом без гражданства

Основание утраты

Место утраты

Дата утраты

4. Пол

00000021.wmz Мужской 00000022.wmz Женский

5. Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

6. Семейное положение:

00000023.wmz Женат (замужем) 00000024.wmz Холост (незамужняя) 00000025.wmz Вдовец (вдова) 00000026.wmz Разведен(а)

Номер свидетельства о браке (разводе)

Дата выдачи

Место выдачи

7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении N 2 на ___ л.

8. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

(наименование организации указывается так, как она называлась в период работы в ней заявителя), либо номера войсковой части (учреждения)

Адрес места работы

(страна, город область, населенный пункт). В случае, если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания)

приема

увольнения

Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении N 3 на ___ л.

9. Уровень образования:

Общее образование:

00000027.wmz дошкольное образование

00000028.wmz начальное общее образование

00000029.wmz основное общее образование

00000030.wmz среднее общее образование

Профессиональное образование:

00000031.wmz среднее профессиональное образование

00000032.wmz высшее образование - бакалавриат

00000033.wmz высшее образование - специалитет, магистратура

00000034.wmz высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации,

имею ученую степень: 00000035.wmz кандидата наук; 00000036.wmz доктора наук

10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):

Серия

Номер

Дата выдачи

Действительно до

Страница 3 из 3 заявления о выдаче вида на жительство

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

Вид дохода

Величина

Наименование валюты

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы

Указать какие:

6. Иные виды дохода

Указать какие:

12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:

00000037.wmz Да 00000038.wmz Нет

где осуждены

когда осуждены

срок наказания

дата отбытия наказания

13. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен(на).

Подпись заявителя

(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

Дата подачи заявления

"__" ________ 20__ г.

(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

--------------------------------

<1> Здесь и далее: Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

<2> Здесь и далее: Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Приложение N 1. Заявление о выдаче вида на жительство (Форма) Приложение N 1. Сведения об изменении личных данных