Приложение. Сведения об изменении личных данных

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата

вида на жительство взамен

утраченного (похищенного)

См. данную форму в MS-Word.

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия (рус.)
Имя (рус.)
Отчество (рус.) (при наличии)
2. Дата рождения	3. Пол	Мужской Женский
4. Укажите ниже предыдущие личные данные:
4.1. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
4.2. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
4.3. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
4.4. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
4.5. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
4.6. Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения

Заполняется уполномоченным должностным лицом			Подпись заявителя/законного представителя
Дата приема документов
Регистрационный номер

(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего документы)