Приложение N 2. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): мужской, женский,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(-ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы

Российской Федерации ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________________,

серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дата рождения ____________________________________________________________,

место рождения ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия документа (при наличии в документе) ________________________.

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование _____________________________________________________________,

серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

наименование _____________________________________________________________,

серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,

орган, выдавший документ __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия полномочий _________________________________________________.

3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение

__________________________________________________________________________.

(указывается количество месяцев выплаты срочной пенсионной выплаты)

Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных

накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.

4. Выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем

квадрате):

через кредитную организацию

путем зачисления на счет N _______________________________________________,

(номер счета получателя)

открытый в ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указывается полное наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи

__________________________________________________________________________;

(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)

через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии

__________________________________________________________________________;

(наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

наличными денежными средствами через кассу негосударственного

пенсионного фонда.

5. Я предупрежден(-а):

а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты срочной

пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет

средств пенсионных накоплений" <1> (далее - Федеральный закон "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", часть 5

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии" <2> (далее - Федеральный закон "О накопительной

пенсии");

б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде

на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем

подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда

(часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за

счет средств пенсионных накоплений", статья 14 Федерального закона "О

накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" <3>;

в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1 августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств

(части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на

формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не

были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для

исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или

предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального

закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений";

г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии со статьей 12 Федерального закона "О порядке финансирования

выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования

средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена

срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за

годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования

средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена

срочная пенсионная выплата.

6. К заявлению прилагаю документы:

Дата заполнения заявления ____________________________.

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)