Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений Министерства внутренних дел Российской Федерации на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров" (Вариант 4)

Вариант 4: выдача разрешений МВД России на право ввоза (вывоза)

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; юридическое

лицо планирует осуществить ввоз; категория веществ - психотропные вещества,

внесенные в список III Перечня; заявитель имеет лицензию на оборот

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивирование наркосодержащих растений; за предоставлением Услуги

обратился представитель заявителя по доверенности

Кому:

Наименование органа власти

(организации) ______________

___________________________.

Заявление (запрос)

о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений

Министерства внутренних дел Российской Федерации на право

ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров"

Сведения о юридическом лице:

наименование юридического лица: __________________________________________;

адрес (место нахождения): ________________________________________________;

ИНН: _____________________________________________________________________;

ОГРН: ____________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение МВД России на право ввоза:

страна, из которой осуществляется ввоз в Российскую Федерацию: ___________;

цель ввоза: ______________________________________________________________;

наименование грузополучателя: ____________________________________________;

адрес (место нахождения) грузополучателя: ________________________________;

наименование производителя: ______________________________________________;

адрес (место нахождения) производителя: __________________________________;

наименование экспортера: _________________________________________________;

адрес (место нахождения) экспортера: _____________________________________;

название наркотического средства, психотропного вещества или их прекурсора,

указанное в Перечне: _____________________________________________________;

международное непатентованное название наркотического средства или

психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под

которым оно было выпущено: _______________________________________________;

название, под которым выпускается наркотическое средство, психотропное

вещество или их прекурсор (торговое название): ___________________________;

лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или их

прекурсора (если они являются лекарственными средствами): ________________;

количество наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров в

конкретной партии: _______________________________________________________;

сроки (время) ввоза: _____________________________________________________;

вид транспорта, который предполагается использовать для ввоза

наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров,

или способ их отправки: __________________________________________________;

предполагаемое место пересечения государственной границы Российской

Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза) конкретной

партией наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров:

__________________________________________________________________________;

информация о способе направления результата предоставления

Услуги: __________________________________________________________________;

приложение на листах: ____________________________________________________.

Сведения о наличии лицензии на оборот наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений:

дата: __.__________.____ г.;

номер: ___________________________________________________________________.

Подпись и печать (при наличии):

подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя, или

представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием

должности лица (при наличии), подписавшего документ

(для юридических лиц): ___________________________________________________;

подпись заявителя: _______________________________________________________;

дата подписания: __.__________.____ г.;

печать (при наличии): ____________________________________________________.

Рекомендуется указать контактный телефон: ________________________________.