Приложение N 5. Акт первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным (обратившимся) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)

Акт

первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным

(обратившимся) в специализированную организацию для оказания

помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного,

наркотического или иного токсического опьянения

Наименование и адрес специализированной организации _______________________

___________________________________________________________________________

Дата, время первичного осмотра_____________________________________________

Номер записи в журнале регистрации ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица ___

___________________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

Дата, время доставления ___________________________________________________

Откуда доставлен __________________________________________________________

Фамилия и инициалы, должность доставивших лиц ____________________________

___________________________________________________________________________

Описание жалоб ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информация об употреблении алкоголя, наркотических средств, психотропных и

других психоактивных веществ, лекарственных препаратов для медицинского

применения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные визуального осмотра, наличие нарушений кожи и видимых слизистых,

травм с указанием их точной локализации и характера _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние сознания, ориентация ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Способность к передвижению ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Поведение и речевая способность ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные измерения температуры тела, частоты дыхания, пульса и артериального

давления __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации,

проводивших первичный осмотр ______________________________________________

Дата, время помещения в специализированную организацию ____________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации _____

___________________________________________________________________________

Сведения о временном пребывании в специализированной организации и

результатах наблюдения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации _____

___________________________________________________________________________

Дата, время прекращения временного пребывания в специализированной

организации _______________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации _____

___________________________________________________________________________