Приложение. Согласие со сведениями, внесенными в похозяйственную книгу в информационной системе (Рекомендуемый образец)

СОГЛАСИЕ

со сведениями, внесенными в похозяйственную книгу

в информационной системе

Я, ____________________________________________________________,

паспорт _________________ выдан ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес регистрации: _______________________________________________________,

подтверждаю, что по состоянию на _________ сведения в похозяйственную книгу

N ________________ лицевой счет ЛПХ N _____________________________________

внесены органом местного самоуправления ___________________________________

(наименование органа местного

самоуправления,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и должность лица, вносившего сведения в похозяйственную книгу)

в полном объеме с моих слов и являются верными.

Настоящим также выражаю свое согласие/несогласие на обработку моих

(ненужное вычеркнуть)

персональных данных, содержащихся в иных информационных системах и

полученных в целях внесения в похозяйственную книгу посредством единой

системы межведомственного электронного взаимодействия для целей ведения

похозяйственной книги, в соответствии с перечнем данных, отраженных в

приложении N 1 к настоящему приказу.

"__" __________ 20__ года ________________ (______________________)

Подпись Расшифровка подписи