Другие лица, осуществляющие строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, их уполномоченные представители

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН - для индивидуальных предпринимателей, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) паспортные данные, адрес места жительства - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность (при наличии) уполномоченного представителя лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, наименование, дата, номер документа, подтверждающего полномочие	Выполняемые работы по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объекта капитального строительства	Подпись уполномоченного представителя лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
1	2	3	4	5

Сведения о государственном строительном надзоре
	(наименование органа

государственного строительного надзора, почтовые реквизиты, телефон/факс, адрес электронной почты (при наличии),

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица,

номер, дата приказа (распоряжения) о назначении должностного лица ответственным за осуществление государственного строительного надзора на объекте капитального строительства)
Общие сведения об объекте капитального строительства
		(наименование объекта

капитального строительства, краткие проектные характеристики объекта

капитального строительства)
Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства _______________________________________ (дата)
Окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства _______________________________ (дата)
В настоящем журнале _________ страниц. Журнал пронумерован, сброшюрован и скреплен печатью (заполняется в случае, если общий журнал, в котором ведется учет выполненных работ, ведется на бумажном носителе).
В журнале содержится учет выполнения работ в период с __________________ по ___________________ (заполняется в случае, если в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта велось несколько журналов)


(подпись)	(расшифровка подписи)	(должность (при наличии) - для застройщика или технического заказчика, являющегося юридическим лицом)
М.П. (при наличии) (для застройщика или технического заказчика, являющегося юридическим лицом, заполняется в случае, если общий журнал, в котором ведется учет выполненных работ, ведется на бумажном носителе)
Регистрационная надпись органа государственного строительного надзора (заполняется должностным лицом органа государственного строительного надзора)

(личная подпись)	(расшифровка подписи)	(должность (при наличии)
		"__" ________________ ____ г.

Уполномоченный представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля Сведения об изменениях в записях титульного листа общего журнала, в котором ведется учет выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объекта капитального строительства